Neupatient Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient,

Herzlich willkommen in Ihrer Zahnarztpraxis Dr. Miriam Seibel!

Um Sie optimal behandeln zu können, benötigen wir von Ihnen noch einige Informationen zu Ihrer Person und Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand:

Name (des Patienten)*

Vorname*

Ihr Geschlecht?* weiblich männlich divers

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Name (des Versicherten)

Vorname

Geburtsdatum

Straße*

Wohnort*

PLZ*

Telefon privat*

Telefon geschäftlich

Telefon mobil

E-Mail*

Beruf

Arbeitgeber

Krankenkasse*

Sind Sie privat versichert?* ja nein

Erhalten Sie Beihilfe?* ja nein

Ihre persönlichen Angaben und der Behandlungsverlauf werden mit Hilfe einer EDV-Anlage erfasst. Alle Daten unterliegen in unserer Praxis den Datenschutzgesetzen und insbesondere der ärztlichen Schweigepflicht.

Dürfen wir Sie an Ihre Termine per SMS oder email erinnern?* ja nein

Hinweise

Unsere Praxis wird nach Bestellsystem geführt. Das bedeutet, dass für Sie kaum Wartezeiten entstehen sollten und wir in der für Sie reservierten Zeit vollauf und in Ruhe zu Ihrer Verfügung stehen. Es bedeutet aber auch, dass Sie einen Termin, den Sie nicht einhalten können, bitte spätestens 24 Stunden vorher absagen müssen. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir Ihnen gegebenenfalls ein Ausfallhonorar berechnen müssen. Schon jetzt herzlichen Dank für Ihre Mithilfe.

Sicherheitshalber möchten wir Sie auch noch darauf hinweisen, dass nach einer lokalen Betäubung die Fahrtauglichkeit eingeschränkt sein kann.

Bitte teilen Sie uns in Ihrem eigenen Interesse eventuell eintretende Änderungen zu Ihren obigen Angaben sofort mit!

Ihre Signatur/Unterschrift (Sie können diese direkt in das Feld rechts bzw. unten eintragen)

ÜBERMITTELT

Ganz herzlichen Dank für das Ausfüllen des Anamnesebogens.

Wir freuen uns auf Ihren Besuch.

Ihre Praxis Dr. Miriam Seibel